はじめに──新年度、「顔ぶれ」が変わっていませんか？
4月。新年度が始まり、介護の現場にも新しい風が吹き込む季節です。
新しい職員が入ってくる。異動で担当者が替わる。ケアマネジャーが交代する。主治医が変更になる──。こうした「人の入れ替わり」は、毎年この時期に必ず起こります。
私がNPO法人ちとせの介護医療連携の会で在宅医療・介護連携コーディネーターとして活動する中で、毎年4月に強く感じることがあります。それは、「連携は、人が替わった瞬間にリセットされる」ということです。
昨年度までうまくいっていた多職種連携が、担当者の交代一つで途切れてしまう。これは珍しいことではありません。だからこそ、春は地域連携を「つなぎ直す」絶好のタイミングなのです。
1. 「顔の見える関係」を、もう一度つくる
多職種連携の土台は、制度でも仕組みでもなく、「顔の見える関係」です。
「あの訪問看護師さんなら、こういうときに相談できる」「このケアマネさんは、夜間の対応にも理解がある」──こうした信頼関係は、日々の小さなやりとりの積み重ねで生まれます。
しかし、担当者が替われば、その関係はゼロからのスタートです。
4月にまずやるべきことは、新しい担当者同士が「顔を合わせる場」を意識的につくることです。
千歳市では、私たちの会が主催するケアカフェや連携カレッジが、まさにその役割を果たしています。形式的な名刺交換ではなく、「この利用者さんのことで困っている」という具体的な話題を通じて関係を築く。これが、一年間の連携の質を左右します。
新任の方がいる事業所の皆さん、ぜひ地域の連携の場に足を運んでみてください。「まだ慣れていないから」と遠慮する必要はありません。むしろ、早い段階でつながることが大切です。
2. 「情報の引き継ぎ」を、仕組みとして見直す
担当者の交代で最も影響を受けるのは、利用者さんです。
前の担当者が把握していた「この方は朝が弱いので、訪問は午後がいい」「ご家族は電話よりLINEのほうが連絡がつきやすい」といった、記録に残りにくい情報。これらが引き継がれないと、利用者さんやご家族は同じ説明を何度もしなければなりません。
私は株式会社MCLでの介護事業経営の中で、引き継ぎを「個人の努力」ではなく「仕組み」にすることの重要性を痛感しています。
具体的には、以下のような取り組みが有効です。
- 利用者ごとの「連携メモ」の作成：正式な記録とは別に、多職種間で共有すべきポイントをまとめたメモを作成する
- 引き継ぎ期間の「同行訪問」：可能であれば、前任者と新任者が一緒に訪問する機会を設ける
- 地域の「キーパーソンマップ」の更新：地域包括支援センター、主治医、薬局など、連携先の担当者一覧を最新の状態に保つ
こうした仕組みがあれば、人が替わっても連携の質を維持できます。4月のこの時期に、自分たちの引き継ぎの仕組みを見直してみてはいかがでしょうか。
3. 「連携の目的」を、チームで再確認する
日々の業務に追われると、つい忘れがちになること。それは、「何のために連携しているのか」という根本的な問いです。
多職種連携は、手段であって目的ではありません。連携の目的は、あくまで「利用者さんが、住み慣れた地域で、その人らしく暮らし続けること」です。
私が北海道介護福祉学校で学生たちに伝えていることの一つに、「連携とは、自分の専門性の限界を知ること」という言葉があります。
介護職だけでは解決できないことがある。医療職だけでも、福祉職だけでも同じです。だからこそ、異なる専門性を持つ者同士が手を取り合う。その原点を、新年度のこのタイミングで改めて共有することが大切です。
サービス担当者会議や地域ケア会議の場で、「私たちは何を目指しているのか」を5分でも話し合ってみてください。新しいメンバーが加わった今だからこそ、チームの方向性をそろえる意味があります。
おわりに──「つなぎ直す」ことは、「つくり直す」こと
地域連携は、一度つくれば終わりではありません。人が替わり、制度が変わり、地域の状況も変化する中で、何度でもつなぎ直していくものです。
そして、つなぎ直すたびに、連携はより強く、より柔軟になっていく。私はそう信じています。
新年度を迎えた今、皆さんの地域ではどんな変化がありましたか？新しい担当者との関係づくり、情報の引き継ぎ、連携の目的の共有──。できることから一つずつ、始めてみませんか。
私たちNPO法人ちとせの介護医療連携の会では、千歳市を中心に多職種連携の場づくりを続けています。「地域の連携に困っている」「新任で何から始めればいいかわからない」という方がいらっしゃれば、ぜひお気軽にお問い合わせください。
一緒に、この地域の連携をつなぎ直していきましょう。
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